트리테이스정, 당뇨,심장병환자의 혈압약, ACEI

트리테이스(ramipril) 정은 고혈압, 심근경색 후 심부전, 심혈관질환,
당뇨환자에서의 미세알부민뇨증, 사구체신증, 단백뇨 등에 사용되는
안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 계열의 약입니다.
 
Ramipril은 단독 또는 다른 혈압약과 같이 사용됩니다.
2.5mg, 5mg, 10mg(프로텍트) 정으로 출시되어 있습니다.
ACEI계열 약물은 혈관을 수축하는 화학물질을 감소시켜  혈관을 이완 확장시켜 혈액흐름을 개선하고
심장이 효율적으로 혈액을 잘 펌프질 하게 합니다.
ramipril은 공식적으로 뇌졸중과 심장마비, 신질환의 위험을 감소시키는 효능을 승인받았습니다.
심혈관질환, 뇌졸중, 말초혈관성질환의 기왕력자 또는 고혈압이나 고 콜레스테롤증 등의
임상증상을 가진  55세 이상 당뇨환자의 심장, 혈관을 보호하는 약물로
심근경색, 뇌졸중, 혈관재생술의 필요성을 감소시키는 효과를 나타냅니다.
 
트리테이스(ramipril)는 고혈압인 경우 보통 하루에 2.5~5mg 한번 복용하고
심질환, 심장마비엔 5mg 2회 또는 10mg 1회,
신질환에는 5~10mg 하루 한 번 복용합니다. 최대량은 하루 10mg입니디.
부작용으로는 계속되는 건조한 잔기침, 어지러움, 현기증, 두통, 설사, 구토, 피부발진, 시야 흐림 등이 있습니다.
임신, 수유, 수술예정, 백혈구감소증등에 금기입니다.
 

트리테이스 2.5mg

 
인체에서 혈압을 조절하는 주요 기전에는 RAAS(renin -angiotensin -aldosterone system)가 있습니다.
이는 혈압이 떨어지거나 혈액량이 부족함을 신장이 감지하여 혈압을 올리는
우리 몸의 항상성을 유지하기 위한 메커니즘입니다.
 
레닌(renin)은 신장에서, 안지오텐시노젠(angiotensinogen)은 간에서 생성되어 순환혈액으로 공급됩니다.
혈액에서 안지오텐시노젠은 레닌에 의해 안지오텐신(Ang) 1으로 바뀌고 Ang1은 내피세포에 존재하는
ACE(angiotensin converting enzyme)에 의해 Ang2로 전환됩니다.
Ang2는 혈액에서 조직으로 확산된 후 조직에 존재하는 Ang2 제1형 수용체 AT1R,
제2형 수용체체 T2R와 결합하여 활성을 나타냅니다.
순환 중에 존재하는 레닌 및 안지오텐시노겐은 국소조직부위로 확산될 수 있으며
조직의 ACE에 의해 생성된 Ang2는 조직의 수용체를 통해 작용합니다
 
Ang2에 의해 AT1수용체가 과도하게 활성화되면 혈관수축, 나트륨 및 수분저류, 염증,
비후(hypertrophy), 섬유증(fibrosis), aldosterone 분비를 일으킵니다.
또 산화성 스트레스로 인한 미토콘드리아 기능이상을 초래합니다.
따라서 RAAS의 조절이상은 고혈압, 산화성 스트레스, 염증, 섬유증 비대를 일으켜
심혈관계, 신장의 합병증 발생위험을 증가시킵니다.
 
ACEI는 안지오텐신 2 생성을 저해하고 강력한 혈관이완물질인 bradykinine의 비활성화를 방해하여
혈관수축을 막고 말초저항을 감소, 혈압을 낮추고 심장후부하를 감소시켜 심근과 혈관의 비후를 막습니다.
ACEI는 고혈압에 단독 또는 다른 계열약과 병용투여하며 당뇨, 고혈압, 심근경색 동반질환이 있는
심부전 환자의 예후를 개선하는데 효과적입니다.
심근경색 후 약물치료의 1차 선택약이며 당뇨병성 신증, 만성신부전에 신장보호기능을 나타냅니다.

ACEI약물은 약품명이 ~pril로 끝나는 약물입니다.
sulfhydryl acid 계열의 캅토프릴, dicarboxylic acid계열의 에날라프릴, 라미프릴, 페린도 프릴, 리시노프릴 등
phosphinic acid 계열의 포시노프릴 이 있습니다
BBB를 통과하는 captopril, lisinopril, ramipril, fosinopril은 알츠하이머억제에 기여한다는 보고가 있습니다.
 
ACEI는 수출세동맥을 이완시켜 사구체 압력을 줄이므로 단백뇨감소와 신장세포보호효과를
나타냅니다. 단 사구체여과율(GFR)이 떨어져 급성신부전이 올 수 있으므로 주의합니다.
장기간 사용 시 혈중지질, 혈당, 요산상승 등의 대사성 부작용이 없고 인슐린감수성 개선효과가 있습니다.
 
ACEI의 특징적인 부작용으로 브라디키닌축적에 의한 끈질긴 마른기침이 있습니다
드물지만 치명적인 혈관부종, 초회투여 시 급격한 저혈압발생,
알도스테론 분비억제로 칼륨배출이 억제되어 나타나는 고칼륨 혈증 등이 있습니다.
임신중 복용시 태아결함, 신생아의 사망을 일으킬 수 있으므로
임신을 준비하거나 임신시 복용을 금합니다.
 
라미프릴은 prodrug로 에스테라제에 의해 가수분해된 후 ramiprilat로 대사 되어 ACEI효과를 나타냅니다.
고혈압, 울혈성심부전이나, 심부전이 있으면서 심장마비를 겪은 경우, 55세 이상에서 심장마비 뇌졸중 예방,
당뇨병성신증의 예방 및 진행을 늦추는 데 도움이 됩니다.

라미프릴의 작용기전

 
고혈압 관리의 목표는 혈압을 최적으로 조절하고 유지하는 것입니다.
고혈압, 당뇨병, 만성신장질환 또는 65세 이상 성인은 심혈관질환의 위험이 높은 것으로 추정됩니다.
다른 계열의 혈압약에 비해 ACEI는 심부전, 허혈성 심질환, 당뇨병, 만성신부전, 심근경색 후 고혈압환자에
선호됩니다.

 
당뇨병성 신증은 당뇨병이 오랫동안 지속되어 신체의 작은 혈관들이 손상되어
혈액여과기능을 담당하는 사구체가 손상되면서 단백뇨가 나타나고
이로 인해 신장기능이 저하되어 나타납니다.
당뇨를 앓고 있는 환자에게 심각한 문제점 중의 하나이며 30세 이후에 당뇨병으로 진단받은 환자의 
약 10~30%는 진단받은지 20년이 지나면 신장이 제기능을 못하는 신부전이 발생하게 됩니다.
 
혈압, 수분, 염분 대사조절의 가장 중요한 요소 중 하나인 renin-angiotensin system이
당뇨병성 신증의 발달에 중요한 역할을 합니다.
ACEI는 당뇨병성 및 비당뇨병성신증을 포함하여 단백뇨가 동반된 다양한 신질환의 진행을
늦추는  신기능 보호효과가 있습니다.
따라서 만성신부전환자의 항고혈압제로 우선 선택됩니다.
하지만 양측성 신혈관성 고혈압환자에서는 급성 신손상이 발생할 수 있어
특히 사용초기에는 신기능검사가 필요합니다.

신장사구체의 압력이 너무 높아지면 신장세포들이 손상을 받아 투과율이 변해 단백질 같은
분자량이 큰 물질까지 배출되는 단백뇨가 나타납니다.
이때 ACEI나 ARB(angiotenin receptor blocker)를 사용하면 수출세동맥압이 감소하여
단백뇨를 억제하고 신장세포의 변성을 막을 수 있습니다.
하지만 사구체압력을 떨어뜨리면 사구체여과율(GFR)의 감소를 초래할 수 있으므로 
만성신부전환자의 신장보호를 위해 투여할 경우 GFR이 너무 떨어지지 않게 모니터링해야 합니다.
 
비슷한 작용기전을 가진 ARB에 비해 ACEI는 좀 더 복합적이고 넓게 작용하여 혈관을 확장하여
혈압 강하에 더 좋은 효과를 보이기도 하지만 브라디키닌에 의한 기침 부작용과
치명적인 혈관부종(angioedema)의 위험이 더 커서 ARB 가 선호됩니다.
 

 
Ang2의 AT1수용체를 통한 고혈압 유발작용에 대한 보호활성을 나타내는 여러 신호전달 경로도 존재하는데
Ang2가 결합하는 AT2수용체는 AT1수용체와 상반되는 작용으로 혈관이완, 나트륨이뇨 활성을 매개합니다
또 NPS(natriuretic peptide system)의 나트륨이뇨펩타이드와 bradykinine은 Ang2의 유해작용을
정상화하는데 기여하는 강력한 혈관이완 및 나트륨이뇨작용을 나타냅니다.
 
ACEI, ARB와 같은 RAAS작용 약물은 고칼륨혈증을 유발하므로
spironolactone, NSAIDs, 칼시뉴린억제제(calcineurin inhibitor)등 칼륨농도를 증가시키는
약물과의 병용을 피해야 하며
특히 신기능이 저하된 환자는 주의해야 합니다.
 
그 외 RAAS억제제로 레닌억제제와 알도스테론 억제제가 있습니다.
개발 중인 신약의 후보물질로 Ang(1-7) 펩타이드가 있으며 고혈압과 비만이 있는 환자에서 심혈관질환을 개선합니다.
이밖에 뇌의 RAAS인자를 억제하는 물질, Ang수용체를 타깃으로 하는 백신개발이 진행 중에 있습니다.
 
고혈압치료의 장기 목표는 말단 장기의 손상을 막고 심혈관계질환의 발생률과 사망률을 감소시키는 것입니다.
현재 ACEI, ARB, CCB, 이뇨제 등이 고혈압 치료제로 사용되고 있으나
많은 수의 환자가 아직도 혈압이 적절하게 조절되지 않는 것으로 나와있습니다.

고혈압은 적절히 조절되지 않으면 뇌, 심장, 혈관, 신장 등에 손상을 일으킵니다.
이들 기관에 대한 손상은 심질환, 심장마비, 뇌졸중, 신부전, 시력상실 등의 문제를 야기합니다.
혈압조절을 위해서는 약물치료 외에 저지방, 저염식이, 체중감소, 운동, 금연, 적당한 음주의
생활태도를 유지하는 것도 중요합니다